【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 150
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
ナースステーション
ナースステーション
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
薬剤
薬剤
【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク Ｅ. スタッフが作業する上での環境上のリスク
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク Ｅ. スタッフが作業する上での環境上のリスク
点滴注射ラベルの転記間違え
当院では注射指示に対する「患者ラベル」は定時の場合、出力されるが、臨時指示では出力されないため、看護師が手書きで転記するが転記内容（患者氏名、生年月日、使用年月日、薬剤名）が多く、転記間違えが発生した。
・定時指示と臨時指示で業務工程が変わることの煩雑さ（臨時指示は転記を要する） ・臨時指示も多く、転記内容が多い。 ※調査したところ、1日平均約1000枚の臨時処方あり、これを転記していることになる。1年間での患者ラベルに係るインシデントは74件報告されていた。
臨時指示の患者ラベルを出力できるよう、システム変更した。
従来このようなラベルに患者氏名・生年月日・使用日・薬剤名・用量等を手書きで記載していました
新たにこのようなラベルが出力できるように変更しました
