事例番号 151

【掲載日】2017年08月25日(金)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
階段

【関連したもの】
その他（履物）

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
転落

【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク

発生内容

階段を踏みはずしての転落

詳細

・夕食の為、2階病室より1階食堂へ降りる際、中央階段において残り2段を踏みはずして転落。本人は残りがないと勘違いをして足をついた所、転落したとのこと。起立困難と、右下肢痛で他科受診。右大腿骨骨折の診断で転院となる。患者は80歳代の高齢者であった。

考えられる要因

・食堂へは階段が直結しており普段から利用している。（エレベータは設置されているが、遠回りをする為、導線が長い）

・クロックスタイプの履物であり、抜けやすかった。

対策

・パンフレットとポスターを作成し、起きやすい転倒、転落事例を明示し、予防を呼びかけ、協力を依頼。（患者、家族向け）　・転倒転落アセスメントシートでの評価を、患者、家族にフィードバックし、危険予知の実施。　・履物のチェック

パンフレット〜安全な⼊院⽣活を送る為に〜を使⽤して、⼊院時に
患者や家族へ説明することとしました。
また、ポスターを作成し、目につく場所に貼って注意を促すことと
しました。
その他として、入院のしおりに、履物について滑りやすいものや脱
げやすいものは避けるよう、注意を呼び掛ける文章を追加しました。

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