トイレ内の患者急変、開扉遅れによる救出困難事例。

トイレ閉じ込め対応として、開錠手順は標準化(コイン状の鍵を全部署に配布し手順を指導)している。今回は開錠されていたが、設備上、扉が中折れ戸だったため、患者の身体が障害となり扉が折り込めなかった。結果として、扉一枚を外す処置をとったが、地階の当直室から10F病棟までの移動時間と開扉に手間取り、作業時間は30分を要した。

本事例をもとに、訃イレ扉の入れ替えを検討したが約5,000万円の費用が掛かる事から設備改善は見合わせた。しかし､施設職員に対し､3分程度でドアを全て取り外す開扉訓練を実行した。現在は施設当直する全職員が手技を理解している。