自動施錠のドアが定時になっても閉まっていなかった。その為、閉鎖病棟の患者が病棟の外に出ていた。
また、施錠前に入室しようとした患者が中に入れない事もあった。

タイムラグが生じていることの情報共有が不十分だった。
自動施錠を過信。施錠の確認が不徹底だった

施錠確認の徹底。ドアに注意喚起のポスターを貼る。
情報共有と、タイムラグの認識を持つ。
自動施錠システムの点検。