【掲載日】2017年08月24日(木)
事例番号 164
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
エレベーター
エレベーター
【関連したもの】
エレベーター
エレベーター
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
落下物
落下物
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
ものの落下
月曜日、朝7時30分頃、清掃職員(委託業者)が1階の清掃を終え、上階に行くためにエレベーターに乗り込んだ。その時に持ち込んだ掃除機のコードが収納されておらず、コードはエレベータードアの隙間に入り込んでしまった。清掃職員はコードが挟まったのに気づき慌てて抜こうとしたが、抜けずにコードが挟まったままエレベーターが動き出してしまった。その後エレベーターは3階に到着。清掃職員は到着後にエレベーターを停止させ、担当部署に連絡を行った。幸いにもエレベーターに患者さんは乗っていなかったが、患者搬送用のエレベーターであったため、挟まったコードの撤去や安全点検の作業により、朝の手術や検査の開始時間等に遅れが生じ、複数の患者さんに影響が出てしまった。
・掃除機のコード収納部分が破損したまま使用されていた(清掃備品の点検管理体制が曖昧) ・外部職員(委託業者)に対する職員教育の内容について確認されておらず、必要な安全教育の体制がなかった。 ・外部職員(委託業者)に対し、院内で発生した事例について共有できる体制が不足していた。
・各階、および委託業者の清掃備品の管理体制を明確にした ・外部職員(委託業者)に対する職員教育の内容について確認し、必要事項については院内職員教育へ参加できる体制とした。 ・外部職員(委託業者)に対し関連するインシデント事例の情報提供を行う体制をとった。