公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 165

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
その他
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

患者様の頭(額)に物を落下させ負傷

詳細

准看学生が患者様のひげそりをする時に、ベッド上壁付けのコンセントBOX(奥行き12cm)に置いてあったひげそりを手にしたが、患者様の顔に移動させる際、手がすべりひげそり器が額に落ちてしまい出血、腫脹が生じた。

考えられる要因

コンセントが高い位置にある。その上に物を置くことが出来る。充電が必要なシェーバーやスマートフォンを置くのにちょうど良い。

対策

基本の教育(外傷を与えるような器物は患者様の上で持たない)

ベッド頭上に写真のようなコンセントBOXがあります。患者様付近でコード類が乱雑にならないよう位置や外観を工夫しました。

左端の白いアームは手元灯です。室内灯のスイッチも同じ位置(BOX左端)にあります

資料

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