事例番号 174

【掲載日】2017年08月25日(金)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室

【関連したもの】
その他

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
医療機器等

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

酸素の無投与

詳細

酸素カニューレで投与中、ストレッチャーで検査に行き、帰室した。
複数の看護師でベッドに移動し、酸素ボンベから中央配管へつなぎかえた。
他の人が流量を設定してくれたと思い、延長チューブにカニューレを接続した。
次の勤務者が酸素の流量を確認すると、０となっていて無投与となっていた。

考えられる要因

１・２号館では、２人部屋では中央配管は１つ、５、６人の大部屋は２～３コと１ベッドに１つの配管がない。
そのため、Y字管を使い、延長チューブを用いて酸素投与している。
３号館の４人部屋では、１ベッドに１つの中央配管だが、床頭台でかくれてしまう。
そのため、流量の確認やつなぎかえがしにくい。
患者サービスの向上のため、冷蔵庫付の床頭台に変更した。

対策

スタンド式配管を購入した4部署
ベッドから中央配管の位置が遠く、確認しにくい場合はスタンド式を活用する。

病室大部屋の中央配管ですが、１ベッド１配管の配置はない、またベッドの場所によって延⻑チューブを⽤いて酸素を投与している。
さらに床頭台が１６９．５㎝と高く、中央配管の設置は１４０㎝なので隠れてしまうなどの問題があります。

資料

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