公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 179

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他
【関連したもの】
点滴スタンド
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
衝突・接触
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

ものの転倒

詳細
放射線撮影室の扉の沓摺(くつずり)に点滴棒がひっかかり、点滴棒が倒れて患者さんがけがをした。
考えられる要因

扉枠下沓摺(くつずり)の出っ張りは、床の見切りや放射線の漏洩
対策等で、設置するものですが、通常は、3~5mm程度で施行されています。しかし28番撮影室では10mmほどありました。この扉は、過去、CT更新時に扉を改修したもので、その際、床との取り合いが若干不良だったと推測されます。

対策

10mmの沓摺(くつずり)は少し高すぎるため、2~3mm程度の補修します。

資料

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