左麻痺の患者さんを身障者トイレに2人で座らせた。トイレに備え付けてある固定ベルトを体とトイレに巻き付け、トイレが終わったらブザーを押してくださいと話し、離れた。その後トイレから声が聞こえたので、見に行ったら右半身を下にして転倒していた。着用していたベルトははがれてしまっていた。右側頭部に不可出血があり。転倒転落パスに沿って観察を続けた。左麻痺があったが、ブザーは左側にあり．押すことが困難であった。また押そうとして無理な姿勢を取ったため転倒した可能性もある。