危険行動のある患者。家族と面会後スタッフステーションで車いすに乗車し、オーバーテーブルを置いて過ごしていただいていた。スタッフが患者に背を向けて作業中、患者が立ち上がり、その後転倒、骨折。

・オーバーテーブルのストッパーがないタイプのものを使用していた。車いすは移送に使うものであり長時間座るものではないが、認知症患者などやむ得ずすわっている場合（安全ベルト）をしている。今回はしていなかった。
・看護師の見守り位置が不適切であった。
・患者は落ちつきがなく常時側について見守りが必要だった。

物的対策のみ記載：これを機に全病棟のオーバーテーブルの見直しを行った。全病棟で旧式のものから常時四輪ロックタイプのものに変更。車いす自体も長時間座位に耐え得るものを検討中。安全ベルトは極力避けたいが、使用する場合は家族に説明し、同意をいただき実施している。