整形術後の女性患者。トイレでの動作は自立している。車イスでベッドからトイレへ介助し、終わったらナースコールで呼んでもらって車イスでベッドへ戻る。洋式トイレの両わきに手すりが設置されているが、便座の途中くらいの長さまでしかない。座る位置の真横、立ち上がる時や立位でつかまる位置にはなかった。ふらついた時、横や前側に手すり又はつかまるところがなく、転倒してしまった。