事例番号 189

【掲載日】2017年08月24日(木)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室

【関連したもの】
ドア

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
衝突・接触

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

ものの破損

詳細

CTに搬送しようとしたところ、部屋のドアに精密尿道留置カテーテルのバック部分があたり破損した。→AMIカテーテル手術後の患者であったが、バック部分が破損して使用できないため抜去となった。

考えられる要因

出入り口に処置車やモニター、電子カルテなどが置いてあり、狭く、ベッド移動がしにくい環境であった。内輪差？左ベッドサイドについていたウロバック(精密：プラスティック)がドアにあたり破損した。看護師は2名で注意して搬送したが、出入り口に処置車やモニターがあり、そちらにばかり気をとられていた。

対策

1. 処置車とモニターの位置を変更
2. 電子カルテも1台とした
3. 障害物のぶつかりそうな場所では、「点滴よし」「フォーレよし」と声を出し確認しながら搬送するようにした

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