【掲載日】2017年08月24日(木)
事例番号 191
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
手術室
手術室
【関連したもの】
椅子
椅子
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
医療機器等
医療機器等
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
手術室ハリーコール放送作動不良事例
胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術における胸部操作時に急激な出血を伴い血圧低下を来した。その際、麻酔科医の指示により担当看護師が手術室内の内線電話の一斉放送モードでハリーコールを行った。日中は内線電話の一斉放送があった場合は受付に設置している部内放送を使用して手術部内、集中治療部内、集中治療部医師控え室ヘー斉マイク放送で再度ハリーコールを行うこととなっており、今回も手順通り受付担当者が一斉マイク放送を行った。しかし、手術部内、集中治療部内への放送は聞こえず、集中治療部医師控え室のみ放送が聞こえたとの報告があった。病院管理課、施設課へ連絡し放送設備の確認を行ったところ配線の不具合があったとのことであった。後日、配線の確認を行い、テスト放送を行い部内一斉放送が使用可能なことを確認した。
・使用頻度の低い手術部内緊急放送の定期的な確認不足 ・放送用アンプ及びマイク接続の不良 ・緊急放送が集中治療部内に届いていなかった。
本事例での緊急時対応は日中であり、手術部内線電話の一斉放送機能により手術部内には通知できたが、緊急放送用のマイク放送が機能不良で放送が出来なかった。病院管理課、施設課、視聴覚センターにより放送機能の確認を行ったところ配線が不十分であったこと、アンプの機能(ボタン設定が問違っていたことが判明し改修した。集中治療部への放送は出来ない状況であるが配線の確認を行い改修予定である。放送が出来るかの確認については毎朝の集合カンファレンス時の放送を緊急放送用のマイクで行うことで動作確認を行うことを医療安全管理部と共に話し合った。施設課によりスピーカー配線の調整を行い、2月2日の時点で手術部内、集中治療部内、集中治療部医師控え室に一斉放送が出来ることを確認した。現在は朝のカンファレンス集合の放送を一斉放送で行い、放送機能の確認を行っている。