【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 193
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
検査室・処置室
検査室・処置室
【関連したもの】
椅子
椅子
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転倒、転落
転倒、転落
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
患者が椅子から転落した事例
患者は90代女性、要介護4。車椅子で受診。視能訓練士が眼圧測定のため車椅子から丸椅子へ解除して移動した。患者が丸椅子にすわり、両手で検査用の台を持ったことを確認し、患者の反対側(器械側)にまわったところで患者が丸椅子から転落した。
患者は「いつもヘルパーさんが支えてくれるのに」と言っていた。事例発生日はいつもと違うヘルパーが付き添っていた。患者は椅子に座ったときにヘルパーが支えてくれると思っていた。”回転”する丸椅子を使用している理由として、椅子の高さを簡単に変えられること、椅子を少し回転させることで検査がしやすいためである。安全より検査の精度を優先させていることが考えられた。
今は背もたれ付きの回転する車椅子を使用している。
患者が転落した回転する丸椅子
転落発生後の交換した背もたれのある回転する丸椅子