公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 195

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室
【関連したもの】
その他
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

入浴時、転倒し、壁かけ鏡に顔面をぶつけ前額部が切傷した。

詳細
当該患者さん(精神科病棟)は自力で入浴可能(見守りレベルではある)であり、洗身後湯舟に入ろうと手すりをもち、たち上ろうとして転倒し、鏡に前額部を打った。
考えられる要因

・築30年以上と古い建物であり、浴室もタイル張りの浴室で、鏡etc.の設置位置も適切でないかと思う。 ・手すりも設備可能な場所が低すぎて、介助バーには適していない。

対策

・浴室内の鏡を全てのけた。 ・見守りレベルの患者であっても、すぐに介助できる様、患者さんの近くで見守る。

浴室の手すりの間に鏡が設置されていたが、取り外した

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