【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 200
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
エレベーター
エレベーター
【関連したもの】
エレベーター
エレベーター
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
挟み込み
挟み込み
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
A . 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
車椅子乗車中の患者がエレベーターのドアに挟まれケガ
透析前に検査があり、検査終了後、検査室より透析室へ戻ろうとしていた車椅子自走レベルの透析患者がエレベーターに乗り込もうとしたところ、ドアが閉まり、車椅子とエレベータードアに腕を挟まれてケガ(前腕部皮膚剥離)となった
向かい合わせに大きなエレベーターと小さなエレベーターが設置されている構造(築27年)。大きなエレベーターは障害物センサーが組み込まれている上に延長釦もあるが、小さなエレベーターにはセンサーが組み込まれていない上に延長釦もない。大きなエレベーターが止まりドアが開いたが、ストレッチャーが乗っていたため、早く透析室へ戻ろうと焦っていた透析患者が、通常車椅子や歩行器の患者が使用しない小さなエレベータ一に乗ろうとした。
①事故に遭われた患者に、車椅子でエレベーター利用する際は、大きなエレベーターを利用していただくよう指導した ②歩行者用の小さなエレベーターの扉に「車椅子・歩行器の方はご遠慮下さい」というステッカーを表示した ③事故発生後、小さなエレベーターにも障害物センサーが組み込まれた
事故後エレベーター扉に表示したステッカー