公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 201

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
カーテン
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

夜間トイレに行こうとしたが、浮遊感が生じ壁に寄りかかろうとしたらカーテンだったため、バランスを崩し転倒した。

詳細
眠剤内服後入眠。排泄の為夜間覚醒しトイレ(室内)移動しようとしたが浮遊感出現したため壁に寄りかかろうとしたところ壁ではなくカーテンだったためバランスを崩し転倒した。
考えられる要因

・総室の場合は、(他患者とのスペースを)カーテンで区切られている。 ・自宅との違い(錯覚を起こす)

対策

眠剤内服薬患者への夜間のナースコール指導

資料

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