公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 202

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エレベーター
【関連したもの】
歩行器、エレベーター
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

転倒

詳細
エレベーターの籠と床に段差が生じ、歩行器の前輪が引っ掛かり転倒。
考えられる要因

30年以上前の旧型エレベーターであり、ブレーキシステム
の誤差で段差が生じた。

対策

患者さんの単独使用を中止し業務用
とした(患者さんは他のEVへ誘導)。

資料

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