公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 203

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
ベッド、机(オーバーテーブル)
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

転倒

詳細
入院中の患者さんが、ベッドサイドにあったオーバーテーブルを持ち、立ち上がろうとした。その際にオーバーテーブルが動き、尻もちをついた。
血液内科疾患にて化学療法実施。末梢しびれおよび軽度な貧血等あり。急に動くと危険なので手すり等を持って安定姿勢を保ちながら病棟内移動するよう指導していた。昼食(?)後に起こった事例であった。
考えられる要因

患者さんは自分で立ち上がろうとした際に、側にあったオーバーテーブルを体の支え台として利用した。
※そもそも立ち上がる場合などに支えとして使用するものではない。

対策

自立できない患者さんの場合は、オーバーテーブルは、必要時以外ベッドより離れた場所に置いておく必要がある。
5年以上前の事例である。当時の対応者は施設異動しているため詳細不明。

資料

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