【掲載日】2017年08月24日(木)
事例番号 204
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
エレベーター
エレベーター
【関連したもの】
エレベーター、段差
エレベーター、段差
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
患者がエレベーターに乗ろうとした際、廊下の床面とエレベーターの床面の間に約3cm程度の段差になっていた。患者に注意を促し転倒などはなかった。
法定に従って定期的に点検している。医療安全委員会で事例を紹介すると、過去にも段差を見たことがあるという意見があった。また、今回発生したエレベーターだけでなく、他のエレベーターにも段差が発生していることもあった。
機械である限り、使用している際に少しずつずれてくるのはやむ得ない状況ではある。点検業者は点検の際に調整を行っているが、その業者に聞いてみたところ、完全に段差をゼロにすることは難しいとのことであった。
業者に連絡して調整していただいた。しかし、2週間ほどする再び1cmほどの段差ができており、再度調整していただいた。完全な調整が難しいことは理解できているが、転倒は1cmの段差でも起きるので、難しい問題である。
できる範囲の対策として、レポートや委員会などを通じてエレベーターに段差ができることがあるという情報を共有することが必要。