公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年05月24日(金)

事例番号 885

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病棟の洗濯室
【関連したもの】
車椅子、洗濯機の金属製の蓋
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
挟み込み
【主な原因】
A.患者による使い方・置き方のリスク B.物の性能のリスク C.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

病棟洗濯機の蓋(金属)で手指を挟み、左第四指の骨折

詳細
病棟に設置している洗濯機の上段にある乾燥機から洗濯物を取り出そうと洗濯機の縁に手を置いていたところ、開ききっていなかった洗濯機の蓋(金属)が閉まり手指を挟み、左第四指を骨折した。
考えられる要因

洗濯機の蓋がしっかり開けきれていなかった。乾燥機の奥に入っている衣類を取り出すために、左手で洗濯機を押さえながら右手で洗濯物を取り出す必要があった。洗濯機上段の乾燥機に注意が向いており、蓋が開けきっていないことに気づかなかった。自立患者のみに使用が可能であったが、リハビリ病棟で訓練中であった。車椅子では狭い空間であった。注意喚起の掲示がとても小さくて読めない状態であった。

対策

洗濯機本体へ「扉に指を挟まないように注意」との赤のテプラを貼付した。洗濯室のドアにも危険性を訴える掲示物を作成した。洗濯機のドアにクッション性のあるものを取り付けて衝撃を軽減するようにした。洗濯機自体をドラム式に変更する(検討中)。

今回の洗濯機

蓋が閉じた状態

車椅子で作業した場合の検証、対策として赤のテプラで注意喚起した

元々あった注意喚起

資料

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