事例①患者を一般病棟からICUへベッドごと移動することになった。 ベッドの足元のボードに酸素ボンベを不適切に設置したため、移動中に酸素ボンベが落下した（酸素ボンベと流量計接続部分をベッドの足元ボードに引っ掛けていた）。
事例②ICUで移動用酸素ボンベをストレッチャーの手すりに設置したが、酸素ボンベを引っ掛ける金具がストレッチャーに適しておらず、酸素ボンベが床に落下した。