公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年05月24日(金)

事例番号 887

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病院の外(敷地内)
【関連したもの】
段差
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

患者の付き添いで来院した家族が病院の敷地内で転倒

詳細
傷病者は家族の付き添いで最寄りの駅から歩いて来院した。当日は炎天下で少しでも早く日陰に入ろうと病院外周の駐輪場から敷地内に入ったが、道路鋲に足を取られて転倒した。転倒時に左頬と両膝を受傷し、救急外来を受診したところ、画像検査で骨折はなく外傷に対する創傷処置が行われた。
考えられる要因

・病院の敷地内には外周を移動する車と地下駐車場に向かう車の走行を分ける分離で道路鋲が埋め込まれていた。
・病院の敷地外から敷地内に入る際、正面玄関や救急外来に向かう経路に段差はないが駐輪場から入ってくる場合には道路鋲が段差になって躓くリスクがあった。
・病院職員は敷地内の環境リスクを知っていることもあり転倒などのインシデントが発生することはなかったが、過去にも初めて夜間に来院した患者が道路鋲に躓いて転倒するアクシデントが発生していた。

対策

患者安全の観点から病院敷地内での転倒リスクとなる道路鋲は撤去した。

資料

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