【掲載日】2024年05月24日(金)
事例番号 888
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
点滴スタンド
点滴スタンド
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
Ｂ.物の性能のリスク Ｄ.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｂ.物の性能のリスク Ｄ.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
点滴スタンドを杖代わりに使用したことによる転倒・骨折
71歳、転倒歴のある患者。ナースコールを押すことを忘れがちであるため、センサーベッドを使用し付き添い歩行としていた。ふらつきが軽減し、リハビリ療法士から院内独歩可能と判断された。そのため日中はセンサーベッドをOFFとし、歩行時は、患者の希望で点滴スタンドを支えにして歩行を行っていた。
検温時に患者から「さっき、こけておしりを打った」と報告があった。レントゲンを撮影すると恥骨・坐骨骨折が判明した。
検温時に患者から「さっき、こけておしりを打った」と報告があった。レントゲンを撮影すると恥骨・坐骨骨折が判明した。
・点滴スタンドのストッパーに足が当たった際にストッパーがかかり転倒した。
・点滴加療が終了していたにも関わらず、点滴スタンドを杖代わりとして使用していた。
・点滴スタンドを押しながら歩行することの危険性を認識し、点滴施行時以外に点滴スタンドを使用しないように周知徹底する。
・点滴施行中に歩行する患者に対しては、転倒のリスクを十分に説明し、歩行時の観察を行い、歩行時の注意点を指導する。
