【掲載日】2024年05月24日(金)
事例番号 889
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
集中治療室
集中治療室
【関連したもの】
機器
機器
【精神・意識障害の有無】
有
有
【発生内容の分類】
医療機器等
医療機器等
【主な原因】
D.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
D.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
酸素流量計破損により、酸素が投与されていなかった
酸素をオキシマスク5Lで投与していた患者。担当看護師は、酸素流量計のメモリが5Lになっていることを目視で確認した。酸素飽和度が80%台に低下したためオキシマスクのチューブをたどり、酸素流量計との接続を外して確認したところ酸素が流出していないことを発見した。
・酸素流量計の設定数字部分がひび割れて破損していたが、そのまま使用していた。
・使用前に酸素の流出を確認していなかった。
・酸素投与前に酸素が流出しているか必ず確認する。
・酸素流量計が破損している場合は、速やかに交換する。
・日常点検の中に流量計の破損状況の確認を行うチェック機構を設ける。
医療安全ニュースに掲載し周知。