酸素流量計破損により、酸素が投与されていなかった

・酸素流量計の設定数字部分がひび割れて破損していたが、そのまま使用していた。
・使用前に酸素の流出を確認していなかった。

・酸素投与前に酸素が流出しているか必ず確認する。
・酸素流量計が破損している場合は、速やかに交換する。
・日常点検の中に流量計の破損状況の確認を行うチェック機構を設ける。