公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年05月24日(金)

事例番号 891

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エレベーター
【関連したもの】
歩行器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

エレベーターとフロアの隙間への歩行器前輪のはまり込みによる転倒

詳細
歩行器を使用している患者がエレベーターから降りようとしたところ、エレベーター籠とフロアの隙間に歩行器の前輪がはまり込み、転倒した。
考えられる要因

エレベーターは古い型で籠とフロアの隙間が3㎝となっている。また、歩行器の車輪幅は2.5㎝で、角度によってはすっぽりとはまり込んでしまう。今回は、偶然に歩行器の前輪2つともがはまり込んでしまった。また、患者はエレベーターを降りる際、ドアがスライドするための溝などを乗り越えるため、少し勢いをつけており、前方へつんのめって転倒した。 ベビーコットやクベースなども同じサイズの車輪幅であることが分かった。

対策

エレベーター業者と対策を協議中だが、良策はないとのこと。 エレベーター室内に注意喚起のポスターを貼付する予定である。

資料

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