公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 207

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他(貯水タンク)
【関連したもの】
タンク給水弁
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

雑用水を供給する設備に不具合があり、雑用水の供給が一時停止した。

詳細
雑用水(トイレ洗浄水他)を供給する、給水ポンプの異常警報が発報し、確認したところ雑用水ポンプが異常停止していた。このことにより、約15分間雑用水の供給が停止した。異常停止の要因は、付属設備である補給水タンクの減水によるものであった。これについては、同日午後4時頃、ポンプ設備点検を実施した際、補給水タンクヘの異常給水、オーバーフローが著しい状態であったため、タンクの給水弁を閉止していたことにより、水位が下がっても給水されなかった。補給水タンクは配管漏えい他不具合がある場合に給水補給する設備であり、仮に不具合が発生して水位が下がっても、減水警報が出てからの対応で間に合うと判断し、当番者に申し送りしていたが、現状は減水警報が出ると同時にポンプ停止するシステムであることから、警報後の対応では間に合わなかった。
考えられる要因

タンクの故障自体は回避のしようがないと考えられるが、トータルで不具合を確認する必要がある。

対策
資料

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