【掲載日】2024年05月24日(金)
事例番号 892
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
ベッド
ベッド
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
その他
その他
【主な原因】
Ｃ.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク Ｄ.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク Ｅ.スタッフが作業する上での環境上のリスク
Ｃ.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク Ｄ.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク Ｅ.スタッフが作業する上での環境上のリスク
患者用電動ベッドの破損による傾き
電動ベッドのヘッドアップ時の支柱溶接が破損した。この破損によりヘッドアップが片方のみ上がり、頭が傾いて上がった。
リハビリやケア時にベッドをフラットにせず介入している。 わずかにヘッドアップし、頭元で介入した場合、テコの原理で中央の支柱にかなりの力がかかり破損したと考えられる。
院内全体に向けて啓発を行う。他のベッドを確認する。
電動ベッド中央の溶接部破損
