公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年05月24日(金)

事例番号 893

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
玄関
【関連したもの】
点滴スタンド、段差、床、点字ブロック
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

正面玄関前の点字ブロックでの患者転倒

詳細
患者は、安静度は院内フリーであり、状態に応じて歩行または車いすを使用していた。当日の歩行状態は問題なかった。正面玄関から病院施設に併設している売店までの移動時に、点滴アラームが鳴ったため気になり、点滴台が点字ブロックにひっかかって転倒し、外傷が生じた。
考えられる要因

点字ブロックが点滴台を押したまま玄関外に出る際の障壁(段差)となった。

対策

点字ブロックをすぐに変えることはできないため、ポスターで患者へ注意喚起を図る。

転倒した点字ブロック

注意喚起用のポスター

資料

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