公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年05月24日(金)

事例番号 895

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エレベーター
【関連したもの】
エレベーター、ドア
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
A.患者による使い方・置き方のリスク C.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

エレベーター乗車時の転倒による鼻骨骨折

詳細
新聞を買いに行き、閉まりかけたエレベーターに乗ろうとして躓き、エレベーターに顔を挟まれ転倒する。頭部や顔面の外傷はないが左眼球結膜出血あり。眼痛・複視なし。主治医に報告して頭部CTを実施したところ鼻根部骨折の疑いという所見があり、形成外科を受診した。受診の結果、鼻根部の骨折を否定はできないが転位はなく手術加療の必要性はないため、再癒着を待つ保存療法となった。眼科受診の結果は、眼内に異常は認められず、結膜下出血は自然消退を待つこととなった。
考えられる要因

・患者用エレベーターに掲示している「駆け込み注意」の注意喚起の掲示物が見にくい。
・患者用エレベーターのドア開閉時間が短い。

対策

・患者用エレベーターの開閉時間を現行より2~3秒長く設定変更を行う。
・患者用エレベーター横の注意を促す掲示物をより強調した内容に変更する。

資料

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