公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年05月24日(金)

事例番号 896

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
リハビリ室
【関連したもの】
窓、段差
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

リハビリ訓練中の転倒

詳細
アキレス腱断裂縫合術6カ月後のリハビリ中。 患側肢のみで10cmのジャンプ台へ乗り上げる際に、つま先がジャンプ台に引っ掛かり転倒。 前額部を前方の窓枠へぶつけ、左環指DIPの脱臼となった。
考えられる要因

・アキレス腱断裂術後であり、下腿三頭筋の筋力低下があり躓くリスクはあった。
・片脚ジャンプは2カ月前から開始し、上肢支持物なしでできることを確認していたため理学療法士は左側で準備していたが油断があった。
・訓練中に躓いた際、把持する場所がなかった。

対策

・ジャンプ台使用時の訓練場所を変更する。

転倒前:窓に向いて訓練を実施

転倒後:壁に手をつくことが出来るように場所を変更

資料

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