【掲載日】2024年05月24日(金)
事例番号 897
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
手術室
手術室
【関連したもの】
機器、内視鏡手術支援ロボット「ダビンチSP」
機器、内視鏡手術支援ロボット「ダビンチSP」
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
衝突・接触、医療機器等
衝突・接触、医療機器等
【主な原因】
Ｄ.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｄ.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
内視鏡手術支援ロボット「ダビンチSP」接触による壁の破損
当院では内視鏡手術支援ロボット「ダビンチXi」と「ダビンチSP」を導入している。 定時手術が終了し手術室内の片づけをしている際に、麻酔器のコードを踏まないように気を取られ、ダビンチSPを移動した際にアームが壁に当たり壁が破損した。 部屋の陽圧が維持できず、一時的に使用を中止し陽圧の維持を確認後に部屋の使用を開始した。
・ダビンチXiは土台と同じ大きさにアームが収納されているが、ダビンチSPはアームの方が大きく土台より飛び出していることを認識していなかった。
・ダビンチSPを動かす際の、停止位置等をきめていなかった。
・1人で移動していたため、他に周囲の確認をしているスタッフがいなかった。
・ダビンチSPは部屋の入口より大きいため、部屋から出すことができない。掃除等行う際は部屋の中で移動するしかない現状であった。
・ダビンチSPの停止位置を決めて表示を行った。
