公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年05月24日(金)

事例番号 898

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所に設置してある乾燥機設置場所
【関連したもの】
手すり
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

洗面所に設置してある乾燥機から洗濯物を取り出す際に転倒し、クモ膜下出血を生じた

詳細
患肢挙上・免荷の患者、車椅子移乗は自立していた。患者が車椅子から片足で立ち上がり、頭よりも上にある乾燥機に入っている洗濯物を取り出そうとした。立ち上がった際ふらついたが、つかまる場所がなかったため転倒した。近くを通った看護師が転倒に気付き車椅子に移乗した。頭部外傷あり、抗凝固剤内服もあったためCT施行。クモ膜下出血を認めたため脳神経外科にコンサルトし、保存的治療、経過観察となった。
考えられる要因

・乾燥機が高い位置に設置されている。
・手すり等つかまる場所がない。

対策

・現場の現状確認

資料

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