公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年05月24日(金)

事例番号 900

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
更衣室
【関連したもの】
車椅子、ドア、棚、手すり、椅子
【精神・意識障害の有無】
不明
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク E.スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

更衣室における転倒による頭部外傷

詳細
家人付き添いにてMRI検査に来院した。 検査前は家人の介助で検査着に更衣したが、検査後は家人の介助なく更衣していた。更衣時に転倒し、更衣室のドアノブで頭部打撲した。
考えられる要因

車椅子利用のままで入ることが出来ない。更衣室が狭い。手すりがない。丸椅子を使用していた。

対策

ロッカーのサイズを縮小サイズに変更し設置場所のレイアウトを変更した。レイアウトを変更したことで車椅子の状態で入れるようになった。丸椅子から背もたれ・肘置きのある椅子に変更し、 更衣室内にL字の手すりを付けた。

資料

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