公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 209

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室
【関連したもの】
段差
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

浴室の段差につまずき転倒して肋骨骨折

詳細
シャワー介助前、脱衣所から浴室の段差移動での転倒。新人看護師1人で介助。患者の脱衣した衣服に気を取られ、目を離したときに患者が浴室に1人で移動し転倒した。
考えられる要因

脱衣所から浴室への段差(10cm)

対策

脱衣所のリフォーム。段差をなくした。(同じ構造の浴室も同時にリフォームした。)

<対策前>

脱衣所と浴室の段差が10cm程あり、段差移動で転倒した。
また、車椅子で入浴する場合は、毎回スロープを設置し、入る方法を取っていた。

<対策後>

リフォームを行い、段差を無くした。車椅子で入浴する場合もスロープなしで入られるようになった。
(同じ構造の浴室もすべて同時にリフォームを実施)

資料

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