脳梗塞の患者で麻痺のある患者が浴室から脱衣所の段差で転倒した。

・浴室と脱衣所の段差　・脱衣所の床の素材（すべりやすい素材）
段差は約7㎝。浴室の敷居とスロープで約30㎝の幅をまたごうとし、バランスを崩している。また進行方向に立って手をひっぱるようにしていたので足や重心のバランスを崩してしまった。

入口への注意喚起のポスター掲示。
入浴介助のアセスメント及び介助方法の見直し。
「段差注意」の表示。
入院時オリエンテーション時の説明。