事例番号 212

【掲載日】2017年08月24日(木)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他(薬剤管理科）

【関連したもの】
機器

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
薬剤

【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

薬剤分包機による分包時のインシデント

詳細

臨時処方ワーファリン7日分の処方を分包（分包機のカセッターがない薬剤のため、コンベアで処方分を分包）し、病棟へ払い出した。処方数日後に看護師から分包紙にワーファリンの錠剤が入っていない（2日分）との指摘あり。PT-INR結果から、インシデント確認前分のワーファリンは服用と判断。不明分は2日分のみ。

考えられる要因

薬剤管理科の薬剤分包機にて、分包の途中に分包紙が切れた為、交換実施。その場合に出てくる名前や薬剤名が印字してある空包の分包紙を破棄しなくてはならないところを、誤って薬剤が入っている分包紙の方を破棄した可能性あり。

対策

・空包も破棄せず、監査時に確認後、破棄とした。・今回の事例のような、通常の分包ではないイレギュラー時には、その旨を監査者に情報伝達し、イレギュラーを確認した上で監査を実施。・監査時の5RおよびWチェック徹底。・業者の分包機チェック（分包機自体に誤作動や故障なし）

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