患者間ちがい。他患の内服薬を予薬した。

・与薬介助が必要な患者の複数人分が同じトレイに入れられていた。　・トレイからとりだし与薬する、とういう流れでダブルチェックではなかった。

・看護師が直接介護員に内服薬を渡して依頼するとして実施したがマンパワーの面で困難があり下記のように変更した。
・与薬介助の必要な患者ごとに与薬ケースを作成。
・与薬前にスタッフ間でケースの名前・薬包の名前をダブルチェックする。
・自ら確認できる場合には患者と共に確認する。
・与薬済みの薬包はケースに戻しておく。
・廃棄時に最終確認。