入院患者６８才胃癌　入院してから１週間の早朝５時、廊下から大きな物音がし看護師が廊下を見ると、仰向けで倒れている患者を発見する。患者の横には点滴棒も倒れていた。廊下と廊下の境目の少しの段差（銀色の部分）に点滴スタンドがひっかかり、それと同時に患者自分の足も滑ってしまって転んだとのこと。夜２３時頃にハルシオン１錠を内服していたが、４時ラウンド時は不明言動や歩行時のふらつきも見られなかった。