公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 216

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
車椅子
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
衝突・接触
【主な原因】
B. 物の性能のリスク
発生内容

車いすのフットレスト部分に下腿が接触し、皮膚損傷した。

詳細
・認知症があり手術後の荷重制限中の患者だった。
・車椅子よりベッドへ移動させる際に創通が強く体動がありフットレスト部分に下腿が接触し皮膚損傷させた。
・患者安全推進ジャーナルNo.40の「院内車椅子の調査及び改善活動報告」の気泡緩衝材の記事を参考に当院でも導入した。
考えられる要因

・ベッド間が狭い。
・私物が多く床に置いている状態で、ベッド周囲の片づけが出来ていなかった。
・ベッドの高さを患者の体型に合わせ低い位置であったため、フットレストが十分に立てれなかった。

対策

環境整備に加え
・今までの対策として、フットレスト部分には綿包帯を下敷きにし、伸縮包帯をその上から巻き、ストッキネットで固定・安価の靴下を病院で購入しフットレストに被せる・患者にハイソックスやレッグウォーマーを購入し着用してもらっていた。しかし、汚染時の対応が不十分でありコストもかかっていた。
・気泡緩衝材の記事を参考に導入し、皮膚損傷の発生が減少した。
・気泡緩衝材導入後2件ほど皮膚損傷が発生し試作を重ね、フットレストの角部分に厚みを持たせ保護することで発生が無くなった。
・また、使用後は新しいものに変えることで衛生的である。

気泡緩衝材の記事を参考に導入し、皮膚損傷の発生が減少した。
その後、皮膚損傷が新たに発生し試作を重ね、角部分を折り込んで厚みを持たせる事で発生がなくなった。

資料

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