トイレのＬ字バーに患者さんの上肢がはさまり抜けずＬ字バーをはずして解除した。

患者は立ち上がりの時、自分に近い位置にペーパホルダー（予備ペーパーホルダー付き）があり、そこが使えないので、自分よりやや遠い位置をつかもうとしたがすべってすき間にはまった。（Ｌ字バーと壁面の間は5.5ｃｍで間に入ってしまうと腕をひねることも出来ない）

ペーパーホルダーを予備ホルダーのないものに変更し、体幹に近い場所がにぎれるようにした。院内の補助バーと壁面とのすき間の広さを確認した。5.5ｃｍ、8ｃｍ、3.5ｃｍ。5.5ｃｍはこの病棟だけであった。8ｃｍあると腕が入りこんでも抜けやすく3.5ｃｍだと入ることがないと考えられた。新病院のL字バーの決定の参考にしてもらうため、担当部署に情報提供した。