【掲載日】2017年08月24日(木)
事例番号 225
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
その他(MRI撮影室)
その他(MRI撮影室)
【関連したもの】
点滴スタンド
点滴スタンド
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
医療機器等
医療機器等
【主な原因】
B. 物の性能のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
B. 物の性能のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
MRI撮影室にMRI非対応の点滴棒をストレッチャーに装着して入室しMRI装置に点滴棒が吸着した。
患者はストレッチャーで点滴をしながら、MRI撮影があった。MRI撮影時専用のストレッチャー移動後、点滴棒を専用のものに変更せず入室し、点滴棒が装置に吸着した。専用の点滴棒には、MRI専用と表示してあったが見落とした。
点滴棒の規格は同じである。一見してちがいのわかる表示ではなかった。ストレッチャーに専用の点滴棒が装着してなかった。
点滴棒が一見してわかるように専用の点滴棒にカラーテープを巻いた。ストレッチャーの点滴棒を立てる所にMRI専用と明示した。金属探知器の使用の徹底をおこなった。