外傷で受診。検査結果で尿道損傷、骨盤骨折で入院。入院時胸部レントゲンの異常陰影を見落とした。その場で異常陰影を確認しても治療への影響はなく、患者の経過には問題なかった。

初回入院時XP撮影は、骨盤と胸部を同時にオーダーしたため、画像が骨盤の後に胸部があり、スクロールしないと胸部XPがみられない環境であった。

画像取り込み方法の改善を検討。