公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 229

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エレベーター
【関連したもの】
カーテン
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

エレベーター前の横にあるカーテン(仕切り)の向こう側が壁だと思い、手をかけたところ、そのまま転倒。

詳細
エレベーターのボタンを押し、来るのを待っていたところ、ベッド搬送で降りてきたため、エレベーターの横に移動、その横にカーテンの仕切り(台車置き場)に手をかけた。その直後、カーテンの向こう側へ転倒した。
考えられる要因

・エレベーターの横にカーテン、障害物があり危険 ・壁ではないと認識しているのは職員だけで他の方は知らない。

対策

カーテンの位置をエレベーターから遠ざけるようにずらした。(本来は撤去したかったが、台車の置き場がなくあきらめた)

資料

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