患者から1時間前に汚物処理室で転倒したと報告を受けた。医師の回診が来そうだったため、尿測後に焦って汚物処理室から病室に戻ろうとした。掃除直後のためか床が滑りやすく、右膝から転倒し左手を床について体を支えたと。