【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 233
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
玄関
玄関
【関連したもの】
ドア
ドア
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
離院・徘徊
離院・徘徊
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
セキュリティ
病院正面玄関の他に、裏手に職員通用口があり、夜間は正面玄関、職員通用口共に施錠しています。
しかし、夜間施錠中にも関わらず、入院患者さんが無断で職員通用口より外に出てしまい、行方をさがすことになってしまった。
しかし、夜間施錠中にも関わらず、入院患者さんが無断で職員通用口より外に出てしまい、行方をさがすことになってしまった。
施錠中の職員通用口は、外から中に入るためには、暗証番号のキー入力による解錠後に入館することができます。
しかし、中から外に出ることは、ドア付近のつまみをひねるだけで、誰でも簡単に自由に解錠できるようになっていました。
職員通用口ドアの交換(自動ドア化)の際、外から中に入ることはもとより、中から外に出る際も、暗証番号入力しないと解錠できないようにし、暗証番号を知らない入院患者さんが勝手に出ていかないようにしました。