骨盤骨折患者。免荷車椅子移乗許可も、免荷守らず。7月9日のCTで荷重確認予定も、本人は「9日には絶対に帰る｣と主張されていた。前日、外来での主治医より再度本人に入院の必要性の説明有り。その際、家人とも退院に対し言い争う様子見られている。数日前より熱発有りも、熱があっても帰ると言っていた。当日も37℃台の熱発あり。希望にてアイスノン施行し、常時内服している睡眠薬を内服し入眠された。4時30分頃の巡視時、部屋におらず。車椅子も無かった。眠前に閉めた患者側の窓が数cm空いていた。トイレ等に行っているのだろうと考えた。（2時の巡視時も部屋におらず、トイレを覗くとトイレにいる状況だったため、今回もそうであろうと考えた）4時50分頃看護補助者より、病室の窓が全開で、イスが窓際におかれていると報告有り。見に行くと、空床ベッド側の窓が全開、窓より覗くと2階のテラスに患者が仰向けに倒れているところ発見。テラスに出て、本人の状態確認。4時55分当直医へ報告する。