公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 240

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
ベッド
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

ベッドのギャッジUPハンドルを格納しておらず、つまづき、転倒し骨折

詳細
ヘルパーが清拭していた。カーテンしたまま反対側にまわろうとし、ベッドの足元にあったギャッジUPするためのハンドルが格納されておらず、ひっかかった。転倒し膝蓋骨骨折。
考えられる要因

ギャッジUPハンドルの格納忘れ

対策

医療安全ニュースにより周知・オリエンテーションの強化・KYTトレーニング

資料

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