公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 245

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他(健診センター)
【関連したもの】
検査台
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転落、医療機器等
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

・胃透視検査中に検査台より転落

詳細
MDL3回目、健診センターにて仰臥位から立位へ台を起こしてくる際に振り落される様な形で転落。その際足元に転落したが場所が狭く、近くの装置に頭をぶつけた。
考えられる要因

本来のレントゲン室ではない為、狭い。足元に室内で操作のできる機械が置いてあった為、さらに狭くなっていた。

対策

・高齢PtのMDLは室内で操作を行う。

健診センター内の透視室のため狭く、足元に操作台が置いてある。

資料

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