時間外で薬剤師不在時に、セフメタゾール点滴の指示が出た。管理当直者と病棟看護師とで薬剤を確認したにも関わらず、セフメタゾンを持ち出してしまった。その日は投与してしまう。 翌日分を薬剤師が払い出した時点で、バイアルが違うことに気づく。セフメタゾールは、セフメタゾンの置いてある棚の一番上に置いてあった。セフメタゾンのバイアルには、一般名としてセフメタゾールナトリウムと記載があった。